Ondergetekende, verklaart hierbij het volgende:
- De keuze om een tatoeage te laten zetten heb ik weloverwogen en uit vrije wil genomen.
- Voor en tijdens de behandeling ben ik niet onder invloed van alcohol of drugs.
- Ik ben geïnformeerd over de risico’s die kunnen ontstaan als gevolg van het zetten van de tatoeage, zoals infecties, littekenvorming en allergische reacties.
- Ik heb op dit moment geen verkleuringen, zwellingen, bulten of enige andere vorm van irritatie op mijn lichaam en beschouw mezelf gezond genoeg om deze tatoeage te laten zetten..
- Ik gebruik ik op dit moment geen antistollingsmiddelen.
Indien uw tatoeage dient ter camouflage van een bestraling- of operatie litteken bespreek dit dan eerst met de arts door wie u bent behandeld of door wie u wordt gecontroleerd. Indien u bij een dermatoloog onder behandeling bent, raadpleeg deze dan alvorens u besluit een tatoeage te laten zetten. Het wordt zwangere afgeraden om een tatoeage te laten aanbrengen in verband met verhoogde gevoeligheid voor infecties.
Ik lijd wel/niet aan enige vorm van:
Diabetes wel/niet
Hemofilie (bloedziekte) wel/niet
Contactallergie wel/niet
Immuunstoornis wel/niet
Chronische huidziekte wel/niet
Hart en vaatafwijkingen wel/niet
Naam: ……………………………………………………………(van degene die getatoeëerd wordt)
Adres: …………………………………………………………………………………………
Woonplaats: ………………………………………………………………………………….
Geb.datum: …………………………………………………………………………………..
Handtekening: ……………………………………………………….(wettige vertegenwoordiger)
Naam wettige vertegenwoordiger: ……………………………………………………………
Nummer legitimatiebewijs wettige vertegenwoordiger: ……………………………………..
Datum: ………………………………………………………………………………………..
Wij tatoeëren géén personen onder de 16 jaar. Vanaf 16 jaar met toestemming van een ouder. Wij tatoeëren absoluut géén handen, géén nek, géén geslachtsdelen en geen rare uitspraken.
[button font_size=”20″ color=”#a81f1f” text_color=”#ffffff” icon=”” url=”https://www.onnystattoos.nl/wp-content/uploads/2015/12/toestemmingsformulier-onny-tattoo.pdf” width=”” target=”_self”]Klik hier om de formulier te downloaden[/button]