TOESTEMMINGSFORMULIER, TATTOO

 

Ondergetekende, verklaart hierbij het volgende:

 

  1. De keuze om een tatoeage te laten zetten heb ik weloverwogen en uit vrije wil genomen.
  2. Voor en tijdens de behandeling ben ik niet onder invloed van alcohol of drugs.
  3. Ik ben geïnformeerd over de risico’s die kunnen ontstaan als gevolg van het zetten van de tatoeage, zoals infecties, littekenvorming en allergische reacties.
  4. Ik heb op dit moment geen verkleuringen, zwellingen, bulten of enige andere vorm van irritatie op mijn lichaam en beschouw mezelf gezond genoeg om deze tatoeage te laten zetten..
  5. Ik gebruik ik op dit moment geen antistollingsmiddelen.

 

Indien uw tatoeage dient ter camouflage van een bestraling- of operatie litteken bespreek dit dan eerst met de arts door wie u bent behandeld of door wie u wordt gecontroleerd. Indien u bij een dermatoloog onder behandeling bent, raadpleeg deze dan alvorens u besluit een tatoeage te laten zetten. Het wordt zwangere afgeraden om een tatoeage te laten aanbrengen in verband met verhoogde gevoeligheid voor infecties.

 

Ik lijd wel/niet aan enige vorm van:

Diabetes                                                                                                                        wel/niet

Hemofilie (bloedziekte)                                                                                                wel/niet

Contactallergie                                                                                                              wel/niet

Immuunstoornis                                                                                                            wel/niet

Chronische huidziekte                                                                                                   wel/niet

Hart en vaatafwijkingen                                                                                                wel/niet

 

Naam: ……………………………………………………………(van degene die getatoeëerd wordt)

Adres: …………………………………………………………………………………………

Woonplaats: ………………………………………………………………………………….

Geb.datum: …………………………………………………………………………………..

Handtekening: ……………………………………………………….(wettige vertegenwoordiger)

Naam wettige vertegenwoordiger: ……………………………………………………………

Nummer legitimatiebewijs wettige vertegenwoordiger: ……………………………………..

Datum: ………………………………………………………………………………………..

 

Wij tatoeëren géén personen onder de 16 jaar. Vanaf 16 jaar met toestemming van een ouder. Wij tatoeëren absoluut géén handen, géén nek, géén geslachtsdelen en geen rare uitspraken.

Klik hier om de formulier te downloaden